【編者按】
肺高血壓（PH），同肺栓塞一樣，也是一種常見的心肺血管疾病。人們通常對高血壓比較了解，但對PH知曉率低。PH的病因復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境以及多種疾病繼發(fā)等因素，導(dǎo)致肺動脈壓力升高，形成一種異常血流動力學(xué)狀態(tài)。同時(shí)，PH具有高致殘率和致死率，常導(dǎo)致患者心力衰竭及過早死亡，造成了長期持續(xù)且不可忽視的疾病負(fù)擔(dān)。因此，提高PH的知曉率，進(jìn)行疾病早期篩查，加強(qiáng)PH防控和管理對于提高患者生活質(zhì)量及預(yù)期壽命、減輕疾病造成的家庭和社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。

為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）》有關(guān)要求，并推動縣醫(yī)院綜合能力的提升，中國藥師協(xié)會與海南博鰲縣域醫(yī)療發(fā)展研究中心聯(lián)合組織專家編撰《縣域肺高血壓合理用藥與綜合管理指南》，旨在為廣大縣域醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供一套科學(xué)、實(shí)用、易于操作的PH合理用藥與綜合管理指導(dǎo)方案，涵蓋PH的流行病學(xué)及基層用藥現(xiàn)狀、治療藥物分類、治療藥物聯(lián)合應(yīng)用及相互作用、PH綜合管理等內(nèi)容，以科學(xué)性和規(guī)范性為編寫原則，充分考慮縣域醫(yī)療的實(shí)際情況，力求簡單易懂、操作便捷。相信隨著本指南的推廣和應(yīng)用，可以有效提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對PH 的篩查及診療水平，進(jìn)一步推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的整體提升。

最后，期望本指南能夠成為縣域醫(yī)務(wù)人員的得力工具，助力提升基層PH的篩查、診斷和治療能力，從而造福PH患者，也期待各界同仁的寶貴意見與建議，以期不斷完善和優(yōu)化，共同推動縣域PH防治事業(yè)的發(fā)展。

【引用文本】

中國藥師協(xié)會，海南博鰲縣域醫(yī)療發(fā)展研究中心.縣域肺高血壓合理用藥與綜合管理指南[J].中國合理用藥探索，2025，22（7）：1-16.

【摘要】

《縣域肺高血壓合理用藥物與綜合管理指南》（以下簡稱《指南》）是主要針對我國縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員如何科學(xué)診斷和合理治療肺高血壓（PH）的指導(dǎo)性文件?！吨改稀纷裱宋覈改?、歐洲指南以及PH相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)，總結(jié)并概括了PH靶向治療藥物的常用方案，明確了PH的篩查、診斷流程和治療原則，注重藥物應(yīng)用的準(zhǔn)確性、安全性和縣域的適用性，主要包括PH的定義與分類、流行病學(xué)及基層用藥現(xiàn)狀、治療藥物分類、治療藥物聯(lián)合應(yīng)用和相互作用，以及PH綜合管理5部分核心內(nèi)容。《指南》旨在提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對PH的篩查及診療水平，適用于縣域醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)和參考，也可供PH患者閱讀。

【關(guān)鍵詞】

縣域；肺高血壓；靶向藥物；合理用藥；綜合管理

肺高血壓（pulmonary hypertension，PH）是由多種原因引起，以肺動脈壓力增高為特征的心肺血管疾病，常因出現(xiàn)進(jìn)展性心力衰竭而導(dǎo)致患者殘疾或死亡[1]。近20年來，隨著多種靶向藥物陸續(xù)上市，介入和手術(shù)治療技術(shù)的進(jìn)步，PH 患者生活質(zhì)量和長期生存率顯著提升。PH的病因和分類復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，需行右心導(dǎo)管檢查確診，易發(fā)生漏診誤診[2]。在我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是縣域醫(yī)務(wù)人員，對PH的了解仍有明顯不足，誤診、漏診及延遲診斷現(xiàn)象十分常見?？h域醫(yī)療機(jī)構(gòu)對PH的早期篩查能力及規(guī)范化診療水平亟待提高。因此，提升基層醫(yī)務(wù)人員對PH的篩查、診斷、治療及隨診能力，關(guān)口前移，進(jìn)行早期篩查和綜合管理，對于臨床實(shí)踐具有重大意義?；诖耍犊h域肺高血壓合理用藥物與綜合管理指南》（以下簡稱《指南》）的撰寫，國內(nèi)主要參考《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》[3]（以下簡稱“我國指南”），國外主要參考《2022歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲呼吸病學(xué)會（ERS）肺高血壓診斷和治療指南》[4]（以下簡稱“歐洲指南”），以及參閱近20年的文獻(xiàn)資料，全面介紹了PH的規(guī)范化診斷、治療和管理要點(diǎn)，以及用藥方案，旨在提升縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)對PH的診療水平和綜合救治能力，為縣域臨床醫(yī)師提供參考。

1　PH的定義及分類

PH是指在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查（right heart catheterization，RHC）測定的肺動脈平均壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）情況[4]。2022年歐洲指南將PH診斷標(biāo)準(zhǔn)由既往的mPAP≥25 mmHg 降低為>20 mmHg，將PH的診斷窗口進(jìn)一步前移，其目的在于更早地識別及干預(yù)疾病，延緩疾病進(jìn)展[4]。

根據(jù)我國指南和歐洲指南，把PH臨床分為5大類（表1）：①第一大類：肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH），即主要由肺小動脈病變導(dǎo)致的肺動脈壓力增高。②第二大類：左心疾病相關(guān)性PH，即由左心基礎(chǔ)疾病先導(dǎo)致肺靜脈壓力增高，繼而出現(xiàn)肺動脈壓力增高。③第三大類：肺部疾病和（或）低氧相關(guān)性PH，即由存在肺部基礎(chǔ)疾病或低通氣綜合征、高原等導(dǎo)致的低氧情況，進(jìn)而導(dǎo)致肺動脈壓力增高。④第四大類：肺動脈阻塞病變相關(guān)性PH，即主要由各種原因所致的肺動脈分支狹窄引起的肺動脈壓力增高。⑤第五大類：未知和（或）多因素所致PH。

2　PH的流行病學(xué)及基層用藥現(xiàn)狀

2.1 PH的流行病學(xué)現(xiàn)狀

在全球成年人中，約有1%的人患有PH，而在65歲以上的人群中，PH的患病率可高達(dá)10%。其中，左心疾病、肺部疾病和（或）低氧相關(guān)性PH是臨床上最常見的類型，約80%的患者來自發(fā)展中國家[5]。PH已成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性問題。在PAH（第一大類PH）患者中，我國最常見的病因?yàn)橄忍煨孕呐K病，其次為結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓和特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathic PAH，IPAH）[6]。結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓在我國最常見病因?yàn)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡，其次為干燥綜合征和系統(tǒng)性硬化癥[7-8]。

在2005年之前缺乏靶向藥物的傳統(tǒng)治療時(shí)代，我國IPAH 的1、3年和5年生存率分別僅為68.0%、38.9% 和20.8%[7]；隨著2006年P(guān)AH靶向藥物進(jìn)入我國，標(biāo)志著我國逐步進(jìn)入靶向藥物治療時(shí)代；2011年我國IPAH患者的1年和3年生存率分別提升至92.1%和75.1%[9-10]。近年來，隨著PAH靶向藥物種類在我國的日益增多，罕見病藥物納入醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落地，PAH 藥物費(fèi)用大幅降低，藥物的可及性較前顯著改善，更多患者可以接受初始、足量靶向藥物聯(lián)合治療，患者預(yù)后得到進(jìn)一步改善，使我國PAH患者的1年、3年和5年生存率分別提升至95.6%、87.6%和79.2%[6]。

此外，2023年發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報(bào)告》[11]顯示，我國PH的知曉率、診斷率和治療率均不理想。特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏篩查、診斷、治療PH的意識和能力。加強(qiáng)PH的科普宣傳，提升基層醫(yī)師對PH的警惕性，早期篩查、轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院或肺血管病中心，是關(guān)口前移、改變PH患者因診治延遲而導(dǎo)致預(yù)后不佳的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2 PH的基層用藥現(xiàn)狀

PH的靶向藥物主要針對PAH（第一大類PH）和第四大類中的慢性血栓栓塞性肺高血壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）患者。盡管PAH靶向藥物已納入國家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，但基層醫(yī)院仍然面臨缺醫(yī)少藥的困難局面。

PH患者多在三級醫(yī)院或肺血管病中心就診及隨訪，基層醫(yī)院和社區(qū)門診目前缺少患者用藥數(shù)據(jù)。這主要源于基層用藥的實(shí)際現(xiàn)狀：①基層難以普及PAH靶向藥物，多數(shù)醫(yī)院沒有靶向藥物，或僅有西地那非或他達(dá)拉非。②濫用治療高血壓、左心衰藥物現(xiàn)象突出。目前，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制劑等治療高血壓或左心衰的藥物在PAH患者中濫用情況仍非常普遍（除外左心疾病相關(guān)性PH）。這種藥物濫用不僅可能增加患者安全隱患，如嚴(yán)重低血壓、暈厥，甚至?xí)?dǎo)致猝死，也會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3　PH治療藥物的分類

PH的治療藥物主要包括基礎(chǔ)治療藥物、鈣通道阻滯劑和靶向治療藥物。

3.1 基礎(chǔ)治療藥物

PH的基礎(chǔ)治療藥物概況：①《指南》不推薦對PAH患者常規(guī)抗凝治療，如合并有其他需抗凝治療疾病、心房顫動與心房撲動，可進(jìn)行個(gè)體化抗凝治療。CTEPH患者需終生抗凝治療。②當(dāng)患者出現(xiàn)右心力衰竭合并水鈉潴留時(shí)，《指南》推薦適當(dāng)進(jìn)行利尿治療。常用利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）、醛固酮受體抑制劑（如螺內(nèi)酯片等）和選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑（如托伐普坦等），應(yīng)用利尿劑期間需監(jiān)測血壓、腎功能、電解質(zhì)和體重。③對合并快速型房性心律失常患者可考慮應(yīng)用地高辛控制心室率。地高辛的一般推薦劑量為口服0.125~0.25 mg，qd，要注意監(jiān)測地高辛血藥濃度，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。④若患者出現(xiàn)缺鐵性貧血，推薦給予補(bǔ)鐵治療。⑤《指南》推薦動脈血氧分壓低于60 mmHg（或外周血氧飽和度<92%）的患者進(jìn)行家庭氧療[3-4]。⑥若無相關(guān)合并疾病，如高血壓、冠心病和左心力衰竭等，一般嚴(yán)禁在PAH患者中使用ACEI、ARB、ARNI、鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCBs）、β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物，應(yīng)用這些藥物可能進(jìn)一步降低患者心臟射血量，從而導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，暈厥甚至猝死等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.2 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑如地爾硫?、硝苯地平、氨氯地平（表2），僅急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)判斷為陽性的PAH患者，才可單獨(dú)應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療[3-4]。急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管檢查過程中，吸入一氧化氮（nitric oxide，NO）或伊洛前列環(huán)素后，mPAP下降至少10 mmHg，且絕對值降至40 mmHg以下，同時(shí)心排量升高或維持不變。

使用鈣通道阻滯劑時(shí)應(yīng)由小劑量逐漸滴定至最大耐受劑量。目前，多數(shù)縣域醫(yī)院暫未開展急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，因此，除個(gè)別經(jīng)上級醫(yī)院明確診斷為急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的PAH患者，或合并有高血壓或冠心病患者，一般在PAH患者中禁用鈣通道阻滯劑。對于在縣域醫(yī)院隨診的急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性PAH患者，應(yīng)關(guān)注患者服用鈣通道阻滯劑治療后的不良反應(yīng)，如明顯低血壓或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。

適應(yīng)癥：急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的IPAH、遺傳性PAH、藥物或毒物相關(guān)性PAH患者。

禁忌癥：非急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的PAH患者。硝苯地平禁用于心源性休克、心肌梗死急性期的患者，不得與利福平合用。肝功能不全者慎用氨氯地平。地爾硫?禁用于Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者、孕婦。

使用方法：用法用量、推薦級別見表2。

不良反應(yīng)：低血壓、暈厥、心率減慢、牙齦增生、外周水腫。

注意事項(xiàng)：心率偏慢者首選硝苯地平或氨氯地平；心率偏快者首選地爾硫?。

3.3 靶向治療藥物

目前臨床上靶向治療藥物主要作用于NO、內(nèi)皮素和前列環(huán)素三條通路，可分為以下幾大類。常用的靶向藥物分類包括5型磷酸二酯酶抑制劑（phosphodiesterase 5 inhibitors，PDE5is）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（endothelin receptor antagonist，ERAs）、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）激動劑、前列環(huán)素類似物及前列環(huán)素受體激動劑等[3-4]。此外，還有一種激活素受體融合蛋白的新型抑制劑-索特西普（sotatercept）[12]，于2024年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)治療成人PAH，目前該藥在國內(nèi)處于上市申請審評階段。需注意，不同靶向藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥應(yīng)嚴(yán)格按照我國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品說明書用藥，若超說明書用藥，應(yīng)充分告知患者藥物治療的必要性及潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.1 5型磷酸二酯酶抑制劑

PDE5is作用于5型磷酸二酯酶從而抑制環(huán)磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）的降解，通過NO/cGMP通路發(fā)揮血管舒張作用。PDE5is的代表藥物包括西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等。西地那非于2005年被美國FDA批準(zhǔn)用于PAH，是一種特異性PDE5i，能改善PAH患者運(yùn)動耐量及血流動力學(xué)；他達(dá)拉非是一種長效的PDE5i，能明顯改善PAH患者6分鐘步行距離、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）功能分級，并延緩臨床惡化出現(xiàn)的時(shí)間[13]；伐地那非是一種高選擇性PDE5i，由我國專家牽頭開展的EVALUATION研究證實(shí)伐地那非能明顯改善中國PAH患者運(yùn)動耐量并減少臨床惡化事件發(fā)生[14]。

適應(yīng)癥：PAH患者。

禁忌癥：對本類藥物任何成分過敏者禁用；伐地那非禁止與強(qiáng)效P450 CYP3A4抑制劑合用，禁用于重度肝功能損害、需透析的晚期腎病、低血壓、卒中或6個(gè)月內(nèi)心肌梗死等患者人群。

使用方法：用法用量及推薦級別見表3。

不良反應(yīng)：主要源于其血管舒張作用（如頭痛、潮熱和鼻衄等）和對其他非PDE5i的抑制作用（如肌肉疼痛和視覺障礙等）。伐地那非可致QT間期延長。

注意事項(xiàng)：使用PDE5i過程中應(yīng)避免與硝酸酯類和鳥苷酸環(huán)化酶激動劑等藥物合用，以免引起嚴(yán)重低血壓。

合理應(yīng)用：《指南》推薦應(yīng)注意禁忌癥及藥物之間的相互作用，對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行健康教育、用藥指導(dǎo)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

3.3.2 內(nèi)皮素受體拮抗劑

ERAs作用于內(nèi)皮素通路，通過阻斷內(nèi)皮素-內(nèi)皮素受體信號傳導(dǎo)發(fā)揮治療作用。代表藥物為波生坦、安立生坦、馬昔騰坦等。波生坦作為首個(gè)上市的口服靶向藥物，可同時(shí)拮抗內(nèi)皮素受體A和B，降低肺血管阻力，增加心輸出量；安立生坦是高選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑，可顯著提高了PAH受試者的運(yùn)動耐力[15]；馬昔騰坦是具有新型組織靶向性和高度親脂性的雙重ERA抑制劑。SERAPHIN的研究結(jié)果顯示其可顯著延緩PAH患者臨床惡化進(jìn)程，并能顯著改善患者心功能分級、運(yùn)動耐量和血流動力學(xué)參數(shù)[16]。

適應(yīng)癥：波生坦適用于WHO功能分級Ⅱ~Ⅳ級的PAH患者；安立生坦和馬昔騰坦適用于WHO功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的PAH患者。

禁忌癥：對波生坦、安立生坦、馬昔騰坦及其所含物質(zhì)過敏者；孕婦或者未采取充分避孕措施的育齡期婦女；氨基轉(zhuǎn)移酶升高伴有肝損傷者。此外，波生坦禁止與環(huán)孢素A或格列本脲聯(lián)合使用。安立生坦禁用于特發(fā)性肺纖維化患者。

使用方法：用法用量及推薦級別見表3。

不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為頭痛、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、外周水腫、貧血/血紅蛋白減少等。

注意事項(xiàng)：波生坦存有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，可引起谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈劑量依賴性升高。在開始使用前務(wù)必檢測肝酶水平，并在治療期間每月復(fù)查1次。應(yīng)用安立生坦無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。

合理應(yīng)用：波生坦通過細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP3A4代謝，是2種酶的誘導(dǎo)劑?！吨改稀凡煌扑]與利福平（2種酶的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑）合用，可能會使藥效顯著減弱。同時(shí)亦不推薦波生坦與CYP2C9同工酶抑制劑（如伏立康唑等）和CYP3A4同工酶抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、利托那韋等）合用，可能導(dǎo)致血藥濃度明顯升高。

3.3.3 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑

利奧西呱是一種新型sGC激動劑，具有舒張血管和抗血管重塑作用。利奧西呱是目前唯一具備PAH和CTEPH雙重適應(yīng)癥的靶向藥物[17-18]，能明顯改善PAH患者運(yùn)動耐量、血流動力學(xué)、心功能分級，降低N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平及臨床惡化事件發(fā)生率[17]，且長期使用安全性和耐受性好[19]。

適應(yīng)癥：WHO功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的PAH和CTEPH患者。

禁忌癥：對本品有效成分或者任何一種輔料過敏者禁用；重度肝功能損害；聯(lián)用PDE5i；特發(fā)性肺纖維化相關(guān)PH；收縮壓<95 mmHg；妊娠婦女。

使用方法：用法用量及推薦級別見表3。

不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）最常見，其次為低血壓、咯血等。

注意事項(xiàng)：既往反復(fù)咯血的患者慎用。

合理應(yīng)用：《指南》不推薦PDE5i合用利奧西呱，但對于治療反應(yīng)不足的PAH患者可以從PDE5i轉(zhuǎn)換為利奧西呱[20]。

3.3.4 前列環(huán)素類似物和前列環(huán)素受體激動劑

前列環(huán)素對肺血管床有舒張、抗增殖、抗血栓和抗炎作用，代表藥物有伊洛前列素、曲前列尼爾、司來帕格、貝前列素鈉等。伊洛前列素需通過霧化吸入給藥，因起效迅速，半衰期相對短，目前主要用于急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和PAH危象的搶救；曲前列尼爾半衰期長（2~4 h），可通過靜脈或皮下注射使用，靜脈注射起效快，可較快滴定到高劑量，臨床上常用于圍術(shù)期和孕產(chǎn)婦PAH危象的預(yù)防及治療，皮下注射劑型在國內(nèi)主要用于中高危和高危PAH患者的長期治療[21]；司來帕格是一種長效口服前列環(huán)素受體激動劑，可使PAH患者惡化/死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[22]，臨床主要作為中?；虻臀AH患者的聯(lián)合治療用藥；貝前列素鈉是一種口服前列環(huán)素類藥物，也可作為PAH的聯(lián)合治療用藥之一。

適應(yīng)癥：PAH患者。

禁忌癥：對本類藥物或任何賦形劑過敏者。伊洛前列素：嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重冠心臟?。徊环€(wěn)定性心絞痛；6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死；未控制和治療的非代償性心力衰竭；疑似肺充血；肺靜脈閉塞病；3個(gè)月內(nèi)的腦血管事件。曲前列尼爾：暫無。司來帕格：嚴(yán)重冠心病或不穩(wěn)定型心絞痛；6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死；未嚴(yán)密控制的失代償心力衰竭；3個(gè)月內(nèi)的腦血管事件；與心肌功能疾病相關(guān)的且與PH無關(guān)的先天性或獲得性心臟瓣膜缺損；合用CYP2C8強(qiáng)效抑制劑（如吉非羅齊）。貝前列素：出血的患者；妊娠婦女。

使用方法：用法用量及推薦級別見表3。

不良反應(yīng)：皮下注射曲前列尼爾最常見的不良反應(yīng)為注射部位疼痛和消化系統(tǒng)癥狀，其次為面部潮熱和頭痛；吸入伊洛前列素常見不良反應(yīng)包括面部潮熱、下頜疼痛、低血壓和咳嗽（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）；司來帕格的不良反應(yīng)和其他前列環(huán)素類藥物相似，主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀；貝前列素不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、皮疹、消化道癥狀、下頜疼痛等。

注意事項(xiàng)：本類藥物具有舒張血管作用，可能引起血壓下降、暈厥等，合用其他舒張血管或者降壓藥時(shí)需謹(jǐn)慎。

合理應(yīng)用：《指南》推薦注意藥物不良反應(yīng)，藥物相互作用，對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行用藥教育。曲前列尼爾與利尿劑、抗高血壓藥物及其他血管擴(kuò)張劑合用，可能增加癥狀性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)；司來帕格具有血管舒張?zhí)匦?，也可能造成血壓降低，?dāng)出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的征兆或癥狀時(shí)，建議進(jìn)行甲狀腺功能檢查，妊娠期間以及具有生育能力但未采取避孕措施的女性不建議使用；正在使用抗凝藥、抗血小板藥、溶栓藥的患者，有出血傾向及出血危險(xiǎn)因素的患者均應(yīng)慎用貝前列素等前列環(huán)素類似物。

4　PAH治療藥物聯(lián)合應(yīng)用及相互作用

4.1 聯(lián)合治療

目前，我國指南和歐洲指南均推薦PAH患者應(yīng)在專業(yè)中心接受起始聯(lián)合治療；合并心肺疾病的患者目前推薦單藥治療，應(yīng)盡早達(dá)到并維持低危狀態(tài)[3-4]。國內(nèi)縣域基層醫(yī)院對患者進(jìn)行精準(zhǔn)診斷的能力尚不足，也缺乏各類PAH靶向治療藥物，因此并不推薦在縣域初診PAH時(shí)啟動聯(lián)合治療。如患者在縣域醫(yī)院初步判斷為PAH患者可能性大，也無明顯心肺合并疾病，可首選使用PDE5is或ERAs類藥物治療，并盡快將患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)肺血管病中心。

對于初治PAH患者，若為低或中危狀態(tài)，《指南》建議起始聯(lián)合不同通路靶向藥物治療，常用的聯(lián)用方案為安立生坦+他達(dá)拉非（優(yōu)先推薦）[23]，馬昔騰坦+他達(dá)拉非（優(yōu)先推薦）[24]；若為高危狀態(tài)起始聯(lián)合應(yīng)包括皮下或靜脈注射前列環(huán)素類靶向藥物治療，常用三聯(lián)為安立生坦/馬昔騰坦+他達(dá)拉非+曲前列尼爾（優(yōu)先推薦）[25-27]。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)起始或序貫聯(lián)合治療較單藥治療能取得更好療效[17，28]（表4）。

4.2 縣域PAH患者治療隨訪策略

PAH患者接受靶向藥物治療的目標(biāo)是使患者達(dá)到或始終維持低危狀態(tài)。治療3~6個(gè)月規(guī)律及病情惡化時(shí)復(fù)查評估，若維持在低危狀態(tài)，應(yīng)繼續(xù)治療并規(guī)律隨訪；若為中危狀態(tài)，推薦增加前列環(huán)素受體激動劑或由PDE5i轉(zhuǎn)換為利奧西呱[20]；若為中高?；蚋呶顟B(tài)，建議使用包括皮下或靜脈注射前列環(huán)素類藥物在內(nèi)的方案和（或）進(jìn)行介入治療（經(jīng)導(dǎo)管球囊房間隔造口或Potts分流）或肺移植評估?！吨改稀凡煌扑]中高?；蚋呶AH患者在縣域醫(yī)院接受房間隔造口或Potts分流等高危手術(shù)治療。

PAH患者在專業(yè)肺血管病中心明確診斷并給予藥物治療方案后，相當(dāng)比例患者會在縣域醫(yī)院進(jìn)行隨訪，應(yīng)關(guān)注患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，評估患者運(yùn)動功能狀態(tài)，監(jiān)測NT-proBNP或B型利鈉肽（又稱腦鈉肽，brain natriuretic peptide，BNP）等生物標(biāo)記物，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)等，評估患者有無用藥不良反應(yīng)發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，或出現(xiàn)新發(fā)合并癥，如暈厥、咯血、心律失常、心衰指標(biāo)顯著增高、嚴(yán)重貧血或肝功能損害等，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院或肺血管病中心進(jìn)行救治。

4.3 藥物之間相互作用

靶向藥物聯(lián)合治療時(shí)需考慮到靶向藥物間及靶向藥物與其他藥物間的相互作用[29]。藥物對細(xì)胞色素P450酶系的抑制或誘導(dǎo)是導(dǎo)致代謝性藥物相互作用的主要原因。波生坦和西地那非均經(jīng)細(xì)胞色素P450同工酶代謝，合用時(shí)會導(dǎo)致西地那非清除增加及血藥濃度降低，影響西地那非療效。聯(lián)合用藥時(shí)需要注意低血壓等情況。應(yīng)避免同一通路的靶向藥物聯(lián)用，尤其是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑和PDE5i禁忌聯(lián)用，如他達(dá)拉非和利奧西呱。選擇具體藥物時(shí)需要結(jié)合藥物相互作用、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策、患者經(jīng)濟(jì)狀況及不良反應(yīng)等情況來綜合考量[3-4,30]。靶向藥物與其他藥物之間的藥物相互作用（drug interaction，DI）、藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADRs）及臨床建議見表5。

4.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指臨床藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識為住院患者提供直接的、與藥物使用相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性?！吨改稀吠扑]有條件的縣域醫(yī)院開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床藥師應(yīng)充分了解每個(gè)患者的病理生理狀態(tài)、疾病特點(diǎn)、用藥情況以及特殊治療情況，為PAH 患者提供個(gè)性化用藥方案，確保治療的安全性和有效性。

我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[31]中已明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展“以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)工作。臨床藥師可以從各類治療PAH藥物的合理使用、藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和處理及對PAH患者進(jìn)行用藥教育為切入點(diǎn)開展藥學(xué)服務(wù)工作，為臨床醫(yī)師提供用藥幫助，為患者提供用藥教育，有利于促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。臨床藥師應(yīng)特別關(guān)注靶向治療藥物的不良反應(yīng)，例如曲前列尼爾皮下植入后出現(xiàn)注射部位疼痛等；波生坦的肝功能損害、惡心、腹脹等消化道癥狀。還需關(guān)注藥物之間的相互作用及處理措施。可參考《指南》中列舉的各藥品注意事項(xiàng)、合理應(yīng)用等內(nèi)容。

5　PH的綜合管理

PH綜合管理涵蓋了對致病基因和危險(xiǎn)因素的篩查、診斷、治療、隨訪及轉(zhuǎn)診等多個(gè)方面。

5.1 PH的病因和高危人群

PH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種因素和疾病均可導(dǎo)致肺血管病變。目前已知15個(gè)PAH相關(guān)致病基因[4]：BMPR2、ATP13A3、AQP1、ABCC8、KCNK3、SMAD9、Sox17、CAV1、TBX4、EIF2AK4、KDR、ENG、ACVRL1、GDF2（BMP9）、PTGIS。此外， 基本常見原因有疾病原因［如慢性肺部疾病、先天性心臟病、風(fēng)濕免疫病、血液病、人獲得性免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、靜脈血栓栓塞癥］、藥物原因（如減肥藥物芬氟拉明、阿米雷司）、毒物原因（如甲基苯丙胺、達(dá)沙替尼、毒性菜籽油）等均可并發(fā)或引起PH[3,32]。因此，《指南》中關(guān)于加強(qiáng)基層重點(diǎn)高危人群的宣教，控制煙草引起的肺部疾病，管理慢性疾病，減少減肥藥使用，普及超聲心動圖對先天性心臟病早期篩查等措施，對PH的防控具有重要意義。

5.2 PH的診斷策略

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)以及心電圖、胸部X 線片、超聲心動圖等進(jìn)行篩查，疑診PH患者進(jìn)一步行右心導(dǎo)管檢查以明確診斷。診斷流程按照“疑診-確診-求因-危險(xiǎn)分層”方針進(jìn)行?！吨改稀吠扑]的診斷流程見圖1。

病史：病史采集重點(diǎn)圍繞PH的危險(xiǎn)因素及可引起PH的基礎(chǔ)疾病，包括個(gè)人史、職業(yè)暴露、藥物毒物接觸史、女性月經(jīng)生育史、家族成員同類癥狀或者疾病史。對于PAH高危人群或PAH患者及其三代直系親屬，《指南》推薦行遺傳學(xué)咨詢及基因檢測。

臨床表現(xiàn)：PH患者早期癥狀和體征缺乏特異性，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸困難、運(yùn)動耐力下降、紫紺、胸悶、胸痛、暈厥等表現(xiàn)。晚期主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血的相關(guān)表現(xiàn)，如體力活動受限、下肢水腫、腹水、頸靜脈充盈或者怒張等。此外，導(dǎo)致PH的基礎(chǔ)疾病或合并癥可能也會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

輔助檢查：①心電圖可表現(xiàn)為肺性P波、QRS電軸右偏、右室肥厚、右束支傳導(dǎo)阻滯、QTc間期延長等。②胸部X線片可見肺動脈段凸出，中心肺動脈擴(kuò)張，與周圍纖細(xì)或截?cái)嗟姆蝿用}形成鮮明對比，表現(xiàn)為“殘根”征，以及右心房和右心室擴(kuò)大的征象。③超聲心動圖可用于PH的診斷篩查、病因鑒別和心功能評價(jià)。在縣域醫(yī)院較為普及，超聲心動圖不能作為確診工具，但可作為重要的篩查及隨訪工具（表6）。主要表現(xiàn)為三尖瓣反流、右心室擴(kuò)大、室間隔偏移，左室受壓呈“D”字征，同時(shí)可以估測肺動脈收縮壓、評估右心功能。

肺功能檢查對于肺部疾病和（或）低氧相關(guān)性PH 有一定幫助，可表現(xiàn)為輕度限制性/阻塞性通氣功能障礙，輕度或者中度彌散功能障礙。彌散功能重度降低患者需警惕肺靜脈/肺毛細(xì)血管受累的PAH可能。

CT首先評估有無肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)病變，同時(shí)能顯示右心室和右心房擴(kuò)大、主肺動脈擴(kuò)張情況。《指南》推薦CT肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）常用于CTEPH的診斷及治療策略選擇，特別是診斷肺動脈近端病變（有無血栓或狹窄）及指導(dǎo)經(jīng)皮肺動脈球囊成形術(shù)（balloon pulmonary angioplasty，BPA）的治療。

心臟磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance， CMR）是目前評價(jià)右心大小、形態(tài)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在初始危險(xiǎn)分層中，CMR不是必選項(xiàng)目?！吨改稀吠扑]縣域醫(yī)院不用常規(guī)行CMR評估。

血液學(xué)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、同型半胱氨酸水平、風(fēng)濕免疫抗體、HIV抗體、BNP/NT-proBNP等用于查找病因及評估病情。

右心導(dǎo)管檢查是診斷和評價(jià)PH的金標(biāo)準(zhǔn)，通過右心導(dǎo)管檢查主要獲得右心房壓力、肺動脈壓力、肺小動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）、心排量（cardiac output，CO）、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）和混合靜脈氧飽和度等關(guān)鍵血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。其中，PAH血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為：mPAP>20 mmHg，PAWP≤15 mmHg 和PVR>2 Wood單位。對于無條件行右心導(dǎo)管檢查的縣域醫(yī)院或需要行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的PAH患者，《指南》建議轉(zhuǎn)診至專業(yè)肺血管病中心。

5.3 PH的治療策略

鑒于PH異質(zhì)性較強(qiáng)，需要根據(jù)PH的五大分類進(jìn)行相應(yīng)的分類處理[3-4,33]?！吨改稀吠扑]的PAH治療流程圖見圖2。

5.3.1 PH第一大類

PH第一大類即PAH，對于確診PAH的患者，首先依據(jù)WHO心功能分級、6分鐘步行距離、BNP/NT-proBNP等指標(biāo)進(jìn)行初始診斷時(shí)的危險(xiǎn)分層（表7），初始危險(xiǎn)分層根據(jù)醫(yī)院技術(shù)條件，盡可能全面評估患者病情，然后制定治療方案。PAH的初始危險(xiǎn)分層（三分層）見表3。

先天性心臟病相關(guān)PAH：建議轉(zhuǎn)至肺血管病中心進(jìn)一步評估。經(jīng)評估有手術(shù)治療指征的先天性心臟病患者，可直接接受介入封堵或外科矯治手術(shù)。對于初次評估無手術(shù)治療指征的患者，也應(yīng)積極給予PAH靶向治療，并定期隨訪評估，如血流動力學(xué)指標(biāo)改善達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，也可考慮行缺損矯正，但血流動力學(xué)不是唯一評估指標(biāo)，需綜合考慮患者整體病情。對于外科或介入治療術(shù)后仍存在先天性心臟病相關(guān)PAH患者、艾森曼格綜合征患者推薦使用PDE5is、ERAs和前列環(huán)素類似物可參照表3。

結(jié)締組織病相關(guān)PAH：推薦此類患者以“雙重達(dá)標(biāo)”為治療目標(biāo)：即結(jié)締組織病原發(fā)病控制或緩解達(dá)標(biāo)，PAH危險(xiǎn)分層達(dá)標(biāo)。因此，需要對結(jié)締組織病本身和PAH同時(shí)進(jìn)行積極治療[33]。結(jié)締組織病相關(guān)PAH靶向治療藥物可參照表3。

門脈高壓相關(guān)PAH：與其他類型PAH治療相同，但需注意肝臟疾病的嚴(yán)重程度和藥物對肝臟的影響。利奧西呱易在肝內(nèi)蓄積，不建議用于嚴(yán)重肝損傷（Child-Paugh C級）的患者。波生坦有潛在肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，亦不推薦肝損傷的PAH患者。在PORTICO研究中[34]，馬昔騰坦被證實(shí)可以改善門脈高壓相關(guān)PAH患者的肺血管阻力且無明顯肝毒性。

HIV相關(guān)PAH：在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮接受初始單一PAH靶向藥物治療（一般推薦）。

肺靜脈閉塞病/肺毛細(xì)血管瘤?。褐?jǐn)慎使用靶向藥物，尤其是大劑量靶向治療或者聯(lián)合治療，以防出現(xiàn)肺水腫加重，甚至導(dǎo)致右心衰竭加重死亡。確診后應(yīng)盡早進(jìn)行肺移植評估。

PAH患者其他注意事項(xiàng)和一般措施：①康復(fù)和運(yùn)動訓(xùn)練：我國指南及歐洲指南均推薦PAH患者應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。②避孕：建議PAH患者避免妊娠。若妊娠期間被確診為PAH，必須轉(zhuǎn)診至肺血管病中心進(jìn)行全面評估和密切隨訪，推薦前列環(huán)素類似物或PDE5i。擇期手術(shù)者建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。③預(yù)防感染：PAH患者易合并肺部感染，推薦秋冬交替時(shí)節(jié)接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗。④心理支持：PH患者可能會出現(xiàn)不同程度的焦慮和（或）抑郁狀態(tài)，建議家屬提供心理支持，并在必要時(shí)請心理科醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)和疏導(dǎo)。⑤出行：PH患者應(yīng)避免前往高海拔（1500~2000 m以上）地區(qū)或低氧環(huán)境。⑥遺傳篩查：推薦PAH患者及其家屬進(jìn)行基因檢測和遺傳學(xué)咨詢。

5.3.2 PH第二大類

PH第二大類即左心疾病相關(guān)性PH，以治療原發(fā)左心疾病為主，由于缺乏有力的科學(xué)證據(jù)支持靶向藥物的效果，《指南》不推薦將靶向藥物作為此類患者的常規(guī)治療。

5.3.3 PH第三大類

PH第三大類即肺部疾病和（或）低氧相關(guān)性PH，主要針對原發(fā)病進(jìn)行治療，《指南》推薦長期氧療。由于缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，不推薦常規(guī)使用靶向藥物治療。但對于間質(zhì)性肺病相關(guān)PH，有研究顯示吸入曲前列尼爾能夠改善該類患者的運(yùn)動耐量，延緩疾病進(jìn)展[35-36]。該藥已在美國獲批用于治療間質(zhì)性肺病相關(guān)PAH，我國尚無吸入曲前列尼爾劑型。

5.3.4 PH第四大類

PH第四大類即肺動脈阻塞病變相關(guān)性PH，包括CTEPH和其他肺動脈阻塞性疾病，包括大動脈炎、白塞病、肺動脈肉瘤、先天性肺動脈狹窄等疾病。

CTEPH是少數(shù)可能被徹底治愈的PH亞類疾病。對于既往有明確肺栓塞或者下肢深靜脈血栓病史的患者，一旦發(fā)現(xiàn)肺動脈壓力升高，應(yīng)高度疑診CTEPH，及時(shí)推薦至肺血管病中心進(jìn)行評估治療。CTEPH的治療策略包括外科肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary endarterectomy，PEA）、BPA、PAH靶向治療和抗凝治療，這些治療策略需要在專業(yè)中心經(jīng)過多學(xué)科會診討論后決定。對于近端血栓病變患者，首選PEA，不適合接受外科手術(shù)患者，首選進(jìn)行BPA。目前，PAH靶向藥物僅利奧西呱有CTEPH適應(yīng)癥[18]，可單獨(dú)或與外科或介入治療同時(shí)應(yīng)用。最新研究顯示馬昔騰坦顯著可改善不可手術(shù)CTEPH患者的肺血管阻力，耐受性良好[37]，但暫未寫入《指南》。CTEPH患者若無抗凝禁忌，推薦華法林長期抗凝治療。因此，CTEPH患者在縣域醫(yī)院隨訪時(shí)，除關(guān)注患者常規(guī)心功能和血液學(xué)指標(biāo)外，還需關(guān)注患者是否有出血事件發(fā)生，凝血功能和D-二聚體水平。

5.3.5 PH第五大類

PH第五大類即未知和（或）多因素所致PH，《指南》推薦轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的?？苹蚍窝懿≈行慕邮苤委煟壳安煌扑]應(yīng)用靶向藥物。

5.3.6 外科手術(shù)及介入治療

外科手術(shù)及介入治療方案：①經(jīng)導(dǎo)管球囊房間隔造口術(shù)和Potts分流術(shù)是姑息治療或橋接治療方法，《指南》推薦作為經(jīng)充分內(nèi)科治療效果不佳等待肺移植的橋接治療，患者應(yīng)被推薦至有經(jīng)驗(yàn)的肺血管病中心進(jìn)行評估和手術(shù)。②肺移植或心肺聯(lián)合移植：經(jīng)充分內(nèi)科治療（包括靜脈或皮下應(yīng)用前列環(huán)素類藥物）后仍處于中高危或高危狀態(tài)的PAH患者和已知或可疑肺靜脈閉塞病或肺毛細(xì)血管瘤病患者建議進(jìn)行肺移植評估或心肺聯(lián)合移植評估。③肺動脈去神經(jīng)術(shù)（pulmonary artery denervation，PADN）：一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)顯示[38]，PADN在6個(gè)月隨訪期間改善了PAH患者的運(yùn)動能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和臨床結(jié)局。部分藥物治療反應(yīng)不佳的PAH患者可考慮接受PADN治療，但其長期療效和手術(shù)時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5.3.7 兒童PAH患者的治療

兒童PAH的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，主要參照成人PAH 的治療策略見表3中的兒童的起始劑量和目標(biāo)劑量?！吨改稀吠扑]兒童PAH應(yīng)用波生坦兒童劑型；西地那非、他達(dá)拉非和曲前列尼爾目前在國內(nèi)也廣泛應(yīng)用于兒童PAH患兒的治療，需根據(jù)體重酌情減量。

5.4 PH的隨訪及轉(zhuǎn)診策略

重視對PAH患者的隨訪與管理工作。《指南》推薦PAH患者每3~6個(gè)月及病情惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隨訪評估，主要復(fù)查隨訪危險(xiǎn)分層指標(biāo)（見表8，四分層），還包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）（抗凝治療患者）等，病情惡化或需要調(diào)整治療方案時(shí)應(yīng)復(fù)查右心導(dǎo)管。評估病情和預(yù)后，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案。

建立肺血管病中心可改善患者的結(jié)局和預(yù)后?？h域醫(yī)院可與三級醫(yī)院或肺血管病中心建立醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。《指南》推薦將PH患者轉(zhuǎn)診至肺血管病中心的指征包括：PAH、CTEPH及各種疑難危重的PH患者等；當(dāng)慢性肺部疾病或左心疾病患者出現(xiàn)無法用基礎(chǔ)疾病解釋的明顯PH或嚴(yán)重右心衰竭時(shí)也應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診。當(dāng)兒童PH出現(xiàn)下列情況應(yīng)轉(zhuǎn)診至兒童肺血管病中心：確診或懷疑IPAH或遺傳性PAH、新生兒持續(xù)性PH、術(shù)后持續(xù)性PH、無法手術(shù)的先天性心臟病相關(guān)PAH、間質(zhì)性肺疾病相關(guān)PH、多因素導(dǎo)致的PH以及不明原因的PH[3-4]。

縣域醫(yī)院和社區(qū)門診應(yīng)著重于：①篩查與轉(zhuǎn)診：使用超聲心動圖等工具對PH 進(jìn)行早期篩查，對符合轉(zhuǎn)診指征的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。②常規(guī)隨診：對病情穩(wěn)定的PH患者隨診。③處理突發(fā)急診情況：對于病情突然變化、右心衰竭、突發(fā)暈厥、咯血等情況的PH患者，應(yīng)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記錄24 h液體出入量，監(jiān)測生命體征變化等處理。條件允許時(shí)盡早轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院或肺血管病中心。

最后，隨著更多新的靶向藥物在我國批準(zhǔn)上市，靶向藥物的國產(chǎn)化和逐步納入醫(yī)療保險(xiǎn)，將給PH 患者帶來更多希望，呼吁這些藥物逐漸引入縣域醫(yī)院。

編寫專家組組長（通訊作者）

荊志成　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

王樹水　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

何建國　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

霍　勇　北京大學(xué)第一醫(yī)院

編寫專家組成員（按姓氏筆畫排序）

馬悅佼　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

王　遷　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

王　嵐　同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

王利婷　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

王琦光　中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

毛毅敏　河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

文　莉　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吉慶偉　廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

朱永建　鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

朱熙杰　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

劉　超　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

劉倩倩　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

孫　娜　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

紀(jì)求尚　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

李靜惠　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

楊　軍　煙臺毓璜頂醫(yī)院

楊　璐　南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

楊尹鑒　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

楊振文　天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

連天宇　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

吳文匯　同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

吳炳祥　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

邱家勇　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

邱露虹　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

何陽陽　河南大學(xué)藥學(xué)院

余再新　中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

張剛成　武漢大學(xué)中南醫(yī)院

張宏達(dá)　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

張思瑾　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

張海鋒　南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張尉華　吉林大學(xué)第一醫(yī)院

陳發(fā)東　同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

周玉平　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

鄭　璐　鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

趙然尊　遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

趙勤華　同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

姜　蓉　上海市第一人民醫(yī)院

姚　樺　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

顧　晴　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

錢君巖　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

徐希奇　首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

郭　帆　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

黃　瑋　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

黃伸伸　河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

曹云山　四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院

崔曉霈　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

彭富華　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

蔣　鑫　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

程江濤　阜外華中心血管病醫(yī)院

程春燕　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

路　丹　航天中心醫(yī)院

蔡宗燁　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

譚　虹　廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院

黎婧怡　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

顏　藝　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

潘　欣　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院

潘　磊　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

戴海龍　昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院

【基金項(xiàng)目】

國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2022YFC2703900,2022YFC2703902, 2023YFC2509500）；四大慢病重大專項(xiàng)（2024ZD0526700）

【通訊作者】

荊志成，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院，主任醫(yī)師，專業(yè)方向：心血管病學(xué)

王樹水，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院，主任醫(yī)師，專業(yè)方向：小兒心血管病

何建國，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，主任醫(yī)師，專業(yè)方向：肺血管病和右心疾病及右心衰竭

霍勇，北京大學(xué)第一醫(yī)院，主任醫(yī)師，專業(yè)方向：心血管疾病

【收稿日期】

2025-06-22

【參考文獻(xiàn)】

略

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